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Formulário - Clinica Dr. Duarte Miguel Ribeiro









CLÍNICA DR. DUARTE MIGUEL RIBEIRO

FORMULÁRIO PRÉ CONSULTA DE ENDOMETRIOSE

Preencha os Dados abaixo

(1) IDENTIFICAÇÃO:
(* obrigatório) Email:
Nome:
Endereço:
Telefone:
Celular:
Data de Nascimento:
Estado Civil:Casada?   Solteira?   União Estável?   Viúva? 
Relacionamento Homoafetivo?Sim   Não 
Tempo de Relacionamento: Anos
Profissão:
Raça:
Religião:
(2) IDADE DA MENARCA (1a.menstruação)
Idade:
(3) CICLOS MENSTRUAIS (Considerar o intervalo entre os dois primeiros dias de sangramento de dois ciclos consecutivos)
Regulares?  Irregulares?
(4) SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL:
Ocorre:Sim?  Não?Em que dia?
(5) SINTOMAS:
DISMENORREIA
DISMENORREIA (Cólicas no periodo menstrual):Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
DISMENORREIA PRIMÁRIA (Desde o primeiro ciclo menstrual):Sim?  Não?
DISMENORREIA SECUNDÁRIA (Apareceu ao longo da vida):Sim?  Não?
USO FREQUENTE DE ANALGÉSICOS:Sim?  Não?
USO DE ANTICONCEPCIONAL POR DOR:Sim?  Não?
HÁ QUANTO TEMPO?Anos - Contínuo?(Sem Pausa)  Cíclico(com pausa)
USO DE ANTICONCEPCIONAL POR OVÁRIO POLICÍSTICO:Sim?  Não?
HÁ QUANTO TEMPO?Anos - Contínuo?(Sem Pausa)  Cíclico(com pausa)
USO DE ANTICONCEPCIONAL POR ACNE:Sim?  Não?
HÁ QUANTO TEMPO?Anos - Contínuo?(Sem Pausa)  Cíclico(com pausa)
FALTA AS ATIVIDADES HABITUAIS
(TRABALHO, ESCOLA, ESPORTE)POR DOR:
Sim?  Não?
QUANTAS VEZES NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
DESMAIOS NO PERÍODO MENSTRUAL:Sim?  Não?
QUANTAS VEZES NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
FOI AO PRONTO SOCORRO POR DOR OU DESMAIO:Sim?  Não?
QUANTAS VEZES NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
DISPAURENIA
DISPAREUNIA (DOR DURANTE A RELAÇÃO SEXUAL):Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
HÁ QUANTO TEMPO?
QUALQUER POSIÇÃO:Sim?  Não?
PENETRAÇÃO PROFUNDA:Sim?  Não?
OUTROS SINTOMAS
DOR LOMBAR (DURANTE O PERÍODO MENSTRUAL):Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
 DIREITA  ESQUERDA
SINTOMAS URINÁRIOS:Sim?  Não?
DOR AO URINAR:Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SANGRAMENTO:Sim?  Não?
INFECÇÕES URINÁRIAS DE REPETIÇÃO:Sim?  Não?
DOR OMBRO:Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE QUAL OMBRO:DIREITO  ESQUERDO
DOR MMII:Sim?  Não?
DISQUESIA (DOR E/OU DIFICULDADE
A EVACUAÇÃO) DURANTE O PERÍODO MENSTRUAL:
Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL
NO PERÍODO MENSTRUAL:
Sim?  Não?
DIARRÉIA:Sim?  Não?
OBSTIPAÇÃO:Sim?  Não?
SANGRAMENTO:Sim?  Não?
LOCALIZAÇÃO: Assinale seus locais e intensidade de dor DURANTE O PERÍODO MENSTRUAL
1 clique = Dor Leve - 2 Cliques = Dor Moderada - 3 Cliques = Dor Intensa
LOCALIZAÇÃO: Assinale seus locais e intensidade de dor FORA DO PERÍODO MENSTRUAL
1 clique = Dor Leve - 2 Cliques = Dor Moderada - 3 Cliques = Dor Intensa
(6) TEMPO DE DIAGNÓSTICO
HÁ QUANTO TEMPO FOI DIAGNOSTICADA?
(7) TRATAMENTO ANTERIOR
HOUVE TRATAMENTO ANTERIOR?Sim?  Não?
CIRURGIAS?Sim?  Não?
QUANDO?
QUAIS?
(8) USO DE ANTICONCEPCIONAL
FAZ USO DE ANTICONCEPCIONAL?Sim?  Não?
QUAL?
HÁ QUANTO TEMPO?
(9) OUTRO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL
FAZ USO DE OUTROS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS?Sim?  Não?
QUAL?
HÁ QUANTO TEMPO?
(10) DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR
TEM DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR?Sim?  Não?
HÁ QUANTO TEMPO?
ESTERILIDADE
(11) INVESTIGAÇÃO DE ESTERILIDADE
FEZ INVESTIGAÇÃO DE ESTERILIDADE NO PARCEIRO?Sim?  Não?
(12) FERTILIZAÇÃO
JÁ REALIZOU FERTILIZAÇÃO?Sim?  Não?
QUANTAS?
QUANDO?
(13) GESTAÇÕES PRÉVIAS
JÁ TEVE GESTAÇÕES PRÉVIAS?Sim?  Não?
QUANTAS?
QUANDO?
(14) ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
JÁ SOFREU ALGUM ABORTO ESPONTÂNEO?Sim?  Não?
QUANTAS?
QUANDO?
(15) ABORTAMENTO INDUZIDO
JÁ REALIZOU ALGUM ABORTO INDUZIDO?Sim?  Não?
QUANTAS?
QUANDO?
(16) FAMILIARES COM ENDOMETRIOSE:
POSSUI OUTROS FAMILIARES COM ENDOMETRIOSE?Sim?  Não?
SE SIM QUEM?Mãe?  Irmã?  Tia?  Prima?
(17) ASSINALE OS ALIMENTOS FREQUENTES NA SUA DIETA:
FAST FOOD
MOLHOS PRONTOS
CARNES
TEMPEROS PRONTOS
FRANGO
ENLATADOS
EMBUTIDOS
BISCOITOS
LEITE E DERIVADOS
PÃES
DOCES
SOJA E DERIVADOS
EXAMES
Valor CA19-9
Valor CA 125  Dia do ciclo que coletou o exame: 3o.  10o.  Outro.
Dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM)
Contagem ultrassonográfica de folículos antrais (CFA)
Volume ovariano Direito
Volume ovariano Esquerdo
(18) RESUMA SUA HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE (SINTOMAS
INICIAIS, EVOLUÇÃO, EXPECTATIVAS, ETC):
(19) OUTROS ANTECEDENTES MÉDICOS NÃO RELACIONADOS A
ENDOMETRIOSE (DOENÇAS, MEDICAMENTOS, CIRURGIAS):
(20) ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS FAMILIARES (QUEM? Qual TUMOR?):
TRAZER EXAMES/VIDEOS ANTERIORES A CONSULTA!
INFORMAÇÕES DO PÓS-OPERATÓRIO MESES
(1) QUEIXA PRÉ-OPERATÓRIA PRINCIPAL:
DOR?Sim?  Não?
(2) MELHORA:
HOUVE MELHORA?Sim?  Não?
INDIQUE NA ESCALA SUA DOR ATUAL:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
(3) REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
FOI ENCAMINHADA PARA REPRODUÇÃO ASSISTIDA?Sim?  Não?
(4) "SECOND LOOK" (CIRURGIA DE REVISÃO):
HOUVE CIRURGIA DE REVISÃO?Sim?  Não?
(5) QUEIXAS ATUAIS:
URINÁRIA - RETENÇÃO (DIFICULDADE)?Sim?  Não?
INCONTINÊNCIA?Sim?  Não?
INTESTINAL - OBSTIPAÇÃO (DIFICULDADE)?Sim?  Não?
INCONTINÊNCIA?Sim?  Não?
TIPO DE DOR - NA RELAÇÃO SEXUAL?Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
AO URINAR?Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
AO EVACUAR?Sim?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
MEMBRO INFERIOR?Direito?  Esquerdo?  Não?
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
(6) GESTAÇÃO:
GESTAÇÃO EM CURSO?Sim?  Não?
EXAMES
Valor CA19-9
Valor CA 125  Dia do ciclo que coletou o exame: 3o.  10o.  Outro.
Dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM)
Contagem ultrassonográfica de folículos antrais (CFA)
Volume ovariano Direito
Volume ovariano Esquerdo
OBSERVAÇÕES

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